Prenatal kirurgi er et relativt nytt felt innen medisin. Formålet er å utføre kirurgi på fosteret inne i den gravide livmoren. Slike behandlinger redder livet hans eller gir ham en sjanse til å unngå alvorlig funksjonshemming etter fødselen. Det er bare noen få typer medisinske tilstander og fødselsskader som kan behandles med prenatal kirurgiske teknikker. Valget av denne behandlingsmetoden krever en balanse mellom potensielle fordeler for fosteret og risikoen for komplikasjoner hver gang. Hvordan utføres intrauterin kirurgi? I hvilke tilfeller er de angitt? Hva er komplikasjonene?
Prenatal kirurgiellerfosterkirurgier en relativt ung gren av medisin. De første prenatale kirurgiske prosedyrene ble utført på dyrefostre. De tillot den første utviklingen av kirurgiske teknikker, som deretter ble brukt i behandlingen av menneskefostre.
Den første vellykkedeintrauterin kirurgible utført av Dr. Michael Harrison i 1981 i California. Prosedyren besto i implantasjon av et spesielt kateter (den såk alte vesiko-amniotiske shunten) som muliggjorde utstrømning av urin i et foster med medfødt hydronefrose.
Siden den gang har det vært en intensiv utvikling og forbedring av kirurgiske teknikker, noe som gjør det mulig å oppnå bedre og bedre resultater samtidig som risikoen for komplikasjoner reduseres.
Listen over sykdommer der bruk av prenatal kirurgi er assosiert med en forbedret prognose i forhold til å starte behandling først etter fødselen av et barn, utvides også gradvis
Utviklingen av fosterkirurgi går hånd i hånd med kontinuerlig forbedring av metodene for prenatal diagnostikk. Tilgjengeligheten av bedre og bedre avbildningsteknikker av fosteret muliggjør tidlig og presis diagnose av fostersykdommer
Utviklingen av prenatal diagnostikk gir mulighet for gradvis innføring av kriterier for å skille de tilfellene der intrauterin intervensjon er gunstig.
Prenatal kirurgi: indikasjoner for behandlinger
For tiden diagnostiseres de fleste fostersykdommer under prenatale undersøkelser. Du bør imidlertid være klar over at bare noen av dem kan og bør behandles med prenatal kirurgiske teknikker.
Intervensjonintrauterin behandling utføres bare når det gir en sjanse til å oppnå bedre resultater enn implementering av postnatal terapi.
Hvilke sykdommer er derfor underlagt kriteriene for inkludering i denne typen terapi?
- Małowodzie
For lite fostervann er en indikasjon på en av de enklere prenatale kirurgiske inngrepene, den s.k. fostervannsinfusjon. Den består i å punktere fostervannet med en spesiell nål og gi den en passende mengde erstatnings fostervann.
Dette er en relativt enkel måte å forhindre alvorlige effekter av oligohydramnios, som f.eks. lungehypoplasi (underutvikling)
Denne prosedyren er kun en slags symptomatisk behandling, men den lar deg forlenge svangerskapet og øke sjansen for riktig utvikling av fosteret
- Nevralrørsdefekter
En av de vanligste defektene ved prenatal kirurgi er hjernehinnebrokk, en konsekvens av ryggmargsbrokk. I denne tilstanden lukkes ikke ryggraden, og etterlater ryggmargen eksponert og eksponert for fostervannet
Konsekvensene av mangelen er svært alvorlige - de inkluderer bl.a hydrocephalus, lammelser, forstyrrelser i nervesystemet
Lukkingen av kløften utføres både på den åpne livmoren og ved bruk av endoskopiske teknikker (se avsnitt 3). Prognosen etter operasjonen avhenger av plasseringen av brokket og graden av skade på ryggmargen. Du bør være klar over at selv om en slik operasjon reduserer effekten av utviklingen av defekten, garanterer den ikke full gjenoppretting
- Hjertefeil
De aller fleste medfødte hjertefeil krever operasjon først etter at babyen er født. Unntak for prenatal kirurgi inkluderer, men er ikke begrenset til, klaffedefekter som alvorlig innsnevring av lunge- eller aortaklaffen. Operasjonen består i å utvide dem ved hjelp av stenter - bittesmå rør som lar blodet strømme
- Urinsystemdefekter
Obstruktiv urinveissykdom er en lidelse der utstrømningen av urin er blokkert. Det resulterer i urinretensjon i nyrene (hydronefrose) og oligohydramnios (fordi fostervannet dannes fra føtal urin). En kirurgisk prosedyre som involverer implantasjon av et vesiko-amnionkateter lar urin renne bort og forhindrer nyreskade.
- Medfødt cystisk adenomatose i lungene
Denne defekten med et komplisert navn består i dannelsen av store cyster i lungene, som komprimerer det normale parenkymet i lungene og hemmer deres fysiologiske utvikling. Intrauterin behandling innebærer implantasjon av et kateter (ligner på det forrigeunderpunkt), som tillater utstrømning av innholdet i cysten inn i fostervannshulen. Lungen får da ekstra plass, utvider seg og kan fortsette å utvikle seg
- Diafragmabrokk
Utviklingen av et diafragmabrokk fører til at bukorganene forskyves gjennom åpningen i mellomgulvet til brystet. Det er trykk på hjertet, mediastinale strukturer og plassen der lungene skal utvikle seg er opptatt.
Prenatal behandling av denne defekten innebærer å plassere en oppblåst ballong i luftrøret, som blokkerer utstrømningen av væske i lungene. Ved å stoppe det øker lungene i volum, har en sjanse til å "skyve bort" mageorganene og har større sjanse for riktig utvikling
- Tumorer
Prenatal tumorfjerningsoperasjoner utføres når de truer det riktige svangerskapet eller fosterets liv. Dette er en relativt sjelden situasjon.
De hyppigst opererte svulstene inkluderer sakrale teratomer. Deres karakteristiske trekk er rik vaskularisering. Den store mengden blod som pumpes inn i svulstkarene gir ytterligere belastning på fosterhjertet og kan i ekstreme tilfeller føre til sirkulasjonssvikt. Slike tilfeller krever kirurgisk fjerning av svulsten
- Amniotic band syndrome
Fostervannsbåndsyndromet utgjør en risiko for alvorlig deformasjon og til og med amputasjon av hele lemmer eller deres distale fragmenter. Det er her deler av fosterhinnen vikler seg rundt deler av fosteret. Prenatal kirurgiske teknikker gjør at båndene kan kuttes og fjernes samtidig som fosteret får utvikle seg ordentlig.
- Intrauterine blodoverføringer
Å gi blod inn i fosterets navleåre var en av de første prenatale behandlingene. Hovedindikasjonen for intrauterin transfusjon var hemolytisk sykdom hos den nyfødte, forårsaket av serologisk konflikt
For tiden tilgjengelig diagnostikk og forebygging av serologisk konflikt resulterte i en reduksjon i frekvensen av intrauterine blodoverføringer. Imidlertid er de fortsatt en effektiv behandling for neonatal anemi.
- Ste alth Team
Ved listeføring av indikasjoner for prenatal kirurgi bør også patologien ved tvillingsvangerskap nevnes, k alt Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS).
Denne tilstanden utvikler seg i encellede svangerskap og består av forstyrrelser i placentasirkulasjonen. De resulterer i overdreven blodlekkasje til ett av fostrene
"mottaker" fosteret mottar et stort beløpblodvolum, som setter deg i fare for å utvikle polyhydramnion og hjertesvikt. Fosteret som "donerer" blod har for lite av det.
Bruken av laserkoagulering (lukking) av vaskulære forbindelser gir en sjanse for helbredelse i omtrent 60 % av tilfellene begge fostrene, og i over 80 % av minst ett av dem.
Prenatal kirurgi - prosedyreforløpet og teknikkene
Det finnes flere teknikker innen prenatal kirurgi. Hver av dem er preget av et annet spekter av applikasjoner og en annen risiko for postoperative komplikasjoner.
For tiden er det en trend med å forlate omfattende kirurgiske prosedyrer og øke vekten på teknikkene for føtoskopisk og minim alt invasiv kirurgi. De grunnleggende fosterkirurgiske prosedyrene inkluderer:
- Åpen livmorkirurgi
De første prenatale kirurgiske prosedyrene ble utført etter laparo- og hysterotomi (kutting av bukvegg og livmor) til den gravide kvinnen
Etter tilgang til fosteret ble inngrepet utført, deretter ble det manglende fostervannet fylt på, livmoren ble sydd og bukveggen lukket. Det var en omfattende operasjon med fare for flere betydelige komplikasjoner. For tiden utføres denne typen prosedyre sjeldnere og sjeldnere - den erstattes gradvis av mindre invasive teknikker
De grunnleggende problemene knyttet til denne typen operasjon inkluderer en betydelig økning i risikoen for prematur fødsel og behovet for å utføre keisersnitt (både under fødselen og alle påfølgende fødsler). Operasjoner som krever hysterotomi utføres oftest mellom 20. og 30. svangerskapsuke
- Fosterkirurgi
I lys av omfanget og risikoen for komplikasjoner ved åpne livmorprosedyrer, ble det søkt etter nye, mindre invasive kirurgiske teknikker
Teknologisk utvikling gjorde det mulig å utvikle metoder for fosterkirurgi, det vil si endoskopisk kirurgi av fosteret. De gjør det mulig å utføre prosedyrer med bruk av spesielle spekulaer satt inn i mors underliv
Fosteret visualiseres ved en kombinasjon av bilder fra kameraer montert på slutten av spekulasjonen og ytterligere visninger fra ultralydmaskinen
Føtoskopisk kirurgi er assosiert med lavere risiko for prematur fødsel og perioperativ infeksjon
Det lar også den gravide kvinnen komme seg raskere.
Denne teknikken krever tilstedeværelse av kvalifisert personell.
Du bør også være oppmerksom på at ikke alle defekter kan korrigeres endoskopisk. En av de vanligste bruksområdene i dagføtoskopisk kirurgi er blodsirkulasjonsforstyrrelser i placenta (f.eks. tyverisyndrom - se punkt 2).
- Nåleteknikker
De minst invasive prosedyrene er intervensjoner utført med en nål, under konstant kontroll av bildeprøver (vanligvis ultralyd). Denne teknikken brukes bl.a. for innsamling eller administrering av fostervann (amniocentese / fostervannsprøve) og for intrauterine blodtransfusjoner
Prenatal kirurgi - og hva videre?
Prenatal kirurgi er den eneste intervensjonen som bare i noen få tilfeller muliggjør full restitusjon av fosteret. Intrauterin kirurgi er mye oftere det første av mange stadier av behandlingen.
Hovedmålet med prenatale prosedyrer er å muliggjøre svangerskapsavbrudd og å forberede fosteret for videre behandlingsstadier
Et godt eksempel er defekter i urinsystemet, der prenatal implantasjon av et vesiko-amnionkateter er en midlertidig løsning, som muliggjør riktig utvikling av nyrene og forhindrer irreversible komplikasjoner
Den endelige korrigeringen av den anatomiske defekten, som er årsaken til urinutstrømningsforstyrrelsene, gjøres etter fødselen
Prenatal kirurgi - fordeler vs. risikoer
Indikasjonene for prenatal kirurgi oppført i punkt 2 antyder et bredt spekter av dets anvendelse i ulike typer medfødte sykdommer. Du bør imidlertid være oppmerksom på at kun en del av de ovennevnte tilfellene defekter kan opereres intrauterint
Beslutningen om å kvalifisere for en slik prosedyre tas av et team av spesialister (gynekolog-fødselslege, neonatolog, genetiker, anestesilege) i nært samråd med barnets mor
Prioriteten er alltid sikkerhet og helsevern for den gravide kvinnen. Det er nødvendig med en grundig risikoanalyse av mulige komplikasjoner i både pågående og fremtidige svangerskap
Et spesielt problem er også implementeringen av prenatal kirurgiske teknikker i juvenile misdannelser, der det kan være en svært vanskelig avgjørelse å bestemme grensen for akseptabel risiko.
Fremtiden for prenatal kirurgi
Den progressive utviklingen av prenatal kirurgi genererer spørsmål om fremtiden og retningen for dens utvikling. Vil fosteroperasjoner bli utført på et polsk sykehus? Hva er sjansene for at flere og flere tilstander og fødselsskader vil kvalifisere for slike prosedyrer?
Fremskritt når det gjelder utstyr og teknologi skjer veldig raskt. For å kunne utnytte dette potensialet fullt ut, er det imidlertid nødvendig med passende økonomiske utgifter og å stadig forbedre kvalifikasjonene til medisinsk personell. Det er også behov for klinisk forskning av høy kvalitet som bestemmerstandarder for bruk av prenatal kirurgi i spesifikke grupper av sykdommer
Til tross for teknologisk fremgang krever beslutninger om kirurgisk prenatal behandling stor forsiktighet og forsiktighet. Vi leter fortsatt etter måter å unngå den vanligste komplikasjonen til disse prosedyrene, som er prematur fødsel.
Inntil fullt effektive metoder for forebygging er utviklet, vil bruken av prenatal kirurgi forbli (med få unntak) begrenset til behandling av dødelige defekter.
De største utviklingsutsiktene sees i minim alt invasive teknikker som reduserer risikoen for både mors- og fosterkomplikasjoner
Om forfatteren
Krzysztof BialaziteEn medisinstudent ved Collegium Medicum i Krakow, går sakte inn i verden av konstante utfordringer i legens arbeid. Hun er spesielt interessert i gynekologi og obstetrikk, pediatri og livsstilsmedisin. En elsker av fremmedspråk, reiser og fjellturer.
Les flere artikler av denne forfatteren