Medisinsk dokumentasjon, lagret i elektronisk eller papirform, består av individuell og kollektiv dokumentasjon
Når du snakker og skriver om dokumentasjon, er det verdt å huske:
1) individuell dokumentasjon - knyttet til enkeltpasienter som bruker helsetjenester;
2) samlet dokumentasjon - refererer til alle pasienter eller spesifikke grupper av pasienter som bruker helsetjenester
Det er verdt å merke seg at den individuelle dokumentasjonen inkluderer:
1) individuell intern dokumentasjon - beregnet på behovene til foretaket som yter helsetjenester
2) ekstern individuell dokumentasjon - beregnet på behovene til en pasient som bruker helsetjenester levert av foretaket.
Intern individuell dokumentasjon
I den interne individuelle dokumentasjonen skrives det om utstedelse av den eksterne individuelle dokumentasjonen eller kopier av den er vedlagt. Hver side av den individuelle dokumentasjonen oppbevart i papirform er merket med minst for- og etternavn til pasienten. Ved utskrift fra individuell dokumentasjon oppbevart i elektronisk form, merkes hver side av utskriften med minst for- og etternavn på pasienten.
Dersom det ikke er mulig å fastslå pasientens identitet, er dokumentasjonen merket med "NN", med angivelse av årsak og omstendigheter som hindrer identifiseringen. Den interne individuelle dokumentasjonen inkluderer kopier av dokumentasjonen pasienten har fremlagt eller informasjonen i den er viktig for diagnostikk-, behandlings- eller sykepleieprosessen. Et dokument som er inkludert i den individuelle interne dokumentasjonen kan ikke fjernes fra den.
Helsepersonell leverer medisinsk dokumentasjon
1) enheter som yter helsetjenester, dersom denne dokumentasjonen er nødvendig for å sikre kontinuiteten i helsetjenestene;
2) offentlige myndigheter, det nasjonale helsefondet, organer for selvstyre for medisinske profesjoner og nasjonale og provinsielle konsulenter, i den grad det er nødvendig for at disse enhetene skal utføre sine oppgaver, særlig kontroll og tilsyn;
3) uførepensjonsmyndigheter og lag for uførevurdering, wforbindelse med saksbehandlingen utført av dem;
4) enheter som fører registre over medisinske tjenester, i den grad det er nødvendig for å føre registrene;
5) forsikringsselskaper, med pasientens samtykke;
Den foretak som yter helsetjenester oppbevarer journaler i en periode på 20 år fra slutten av det kalenderåret siste registrering ble gjort, med unntak av:
1) journal ved evt. død av en pasient som følge av legemsbeskadigelse eller forgiftning, som lagres i 30 år fra slutten av kalenderåret hvor døden inntraff;
2) Røntgenbilder lagret utenfor pasientens medisinske dokumentasjon, som oppbevares i en periode på 10 år, regnet fra slutten av det kalenderåret bildet ble tatt;
3) henvisninger til undersøkelser eller legeordre, som oppbevares i en periode på 5 år fra utløpet av det kalenderår tjenesten som er gjenstand for henvisning eller pålegg ble gitt;
4) journaler vedrørende barn under 2 år, som oppbevares i 22 år.
Etter utløpet av lagringsperiodene ødelegger den som yter helsetjenester den medisinske dokumentasjonen på en måte som hindrer identifikasjon av pasienten den er knyttet til.
Etter utløpet av lagringsperiodene vil bestemmelsene gitt i medhold av art. 5 sek. 2 og 2b i denne lov.
Deretter gjøres arkivmaterialet tilgjengelig for organisasjonsenheter og innbyggere (f.eks. familiemedlemmer til personen hvis medisinske journaler er arkivert) og for formål med vitenskap, kultur, teknologi og økonomi. Å gi tilgang til arkivmateriale for ovennevnte behov er gratis.
Rettslig grunnlag:
Lov av 14. juli 1983 om den nasjonale arkivressursen og arkivene (Journal of Laws of 2011, nr. 123, punkt 698 og nr. 171, punkt 1016), Lov av 6. november 2008 om pasientrettigheter og pasientrettighetsombudet (Journal of Laws of 2012, pkt. 159 som endret)