Antikoagulantia, eller antikoagulantia, er en stor gruppe medikamenter som har som hovedoppgave å bremse blodkoagulasjonsprosessen. Det er en prosess som forhindrer blodtap med vevsskade og fareforstyrrelser. Sjekk hva som er indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk av antikoagulantia og hvilke bivirkninger de kan gi. Lær om variasjonen av antikoagulantia.
Antikoagulantia( antikoagulantia ), hvis oppgave er å hemme blodpropp, brukes hovedsakelig til å forebygge og behandle tromboemboliske komplikasjoner som kan utvikle seg i løpet av atrieflimmer, samt ved behandling av medfødte blodkoagulasjonsforstyrrelser
Antikoagulanter (antikoagulanter): indikasjoner
Blant hovedindikasjonene for bruk av legemidler som hemmer blodpropp er:
- profylakse av venøs tromboemboli (lungeemboli, dyp venetrombose) og dens komplikasjoner hos innlagte, langtidsimmobiliserte pasienter (f.eks. eldre, bevisstløse pasienter i alvorlig klinisk tilstand, pasienter med gips), etter omfattende kirurgiske inngrep og de som lider av neoplastisk sykdom
- forebygging av iskemisk hjerneslag og trombose hos pasienter med atrieflimmer, samt under hjertekirurgi, inkludert implantasjon av kunstige hjerteklaffer
- trombofili, en medfødt lidelse i koagulasjonssystemet preget av økt tendens til å danne blodpropp. Det forekommer hos personer med blant annet en arvelig økning i konsentrasjonen av koagulasjonsfaktorer og kofaktorer, hyperhomocysteinemi, medfødt mangel på antitrombin og proteinene C og S (som er naturlige antikoagulantia i menneskekroppen), samt en genetisk mutasjon av Leiden faktor V av blodpropp
- behandling av antifosfolipidsyndromet (også kjent som antikardiolipinsyndromet). Antifosfolipidsyndrom er en autoimmun sykdom med ukjent etiologi preget av tilstedeværelsen av antifosfolipidantistoffer. Sykdommen er mer vanlig hos kvinner enn hos menn. I sin kursdet er vaskulær trombose og obstetriske komplikasjoner i form av tilbakevendende spontanaborter og vanskeligheter med å opprettholde svangerskapet
Antikoagulanter: kontraindikasjoner
Legemidler som hemmer blodpropp bør tas under streng medisinsk tilsyn. Det er 2 grupper av kontraindikasjoner, absolutte og relative, som må tas i betraktning av en lege før du utsteder en resept og starter terapi.
Absolutte kontraindikasjoner
- aktiv klinisk signifikant blødning
- fersk intrakraniell blødning
- spontan eller traumatisk subaraknoidal blødning
- hemoragisk diatese, medfødt eller ervervet
- legemiddeloverfølsomhet
Relative kontraindikasjoner
- gastrointestinale sykdommer assosiert med høy risiko for blødning (spesielt magesår i tolvfingertarmen og mage) og symptomer på gastrointestinal blødning
- symptomatisk portalhypertensjon
- avansert leversvikt og nyresvikt
- dårlig kontrollert hypertensjon (>200 / 110 mmHg)
- hjernesvulst
- tilstand umiddelbart etter operasjon på hjernen, ryggmargen og øynene
- aortadisseksjon
- opptil 24 timer etter operasjon, organbiopsi eller arteriell punktering
- diagnostisk eller terapeutisk lumbalpunksjon (innen 24 timer)
- diabetisk retinopati
- akutt perikarditt
- Heparinavhengig immun trombocytopeni (HIT)
- graviditet (orale vitamin K-hemmere er teratogene!)
Mekanisme (kaskade) for blodkoagulasjon
Blodkoaguleringsprosessen finner sted som et resultat av aktivering av blodplater (under påvirkning av stimulering av ulike reseptorer på overflaten), plasmafaktorer og vaskulære faktorer
Det er to grunnleggende mekanismer som setter i gang blodkoagulasjonsprosessen: ekstravaskulær og intravaskulær
Med deltakelse av mange koagulasjonsfaktorer, som deltar i en serie av kaskadeprotelittiske reaksjoner og transformeres fra en inaktiv form til en aktiv protease (f.eks. inaktiv faktor VIII til aktiv faktor VIIIa), blir protrombin til slutt omdannet til trombin (under påvirkning av aktiv faktor Xa).
Det resulterende trombinet er et enzym som spiller en nøkkelrolle i blodpropp. Det forårsaker at ikke bare løselig fibrinogen produserer uløselig fibrin (dvs. fibrin) og danner en koagel, men aktiverer også mange koagulasjonsfaktorer. Virkningen av trombin hemmer endogeneantikoagulant som er antitrombin
Antikoagulanter (antikoagulanter): typer
Det er mange måter å klassifisere midler mot koagulering. De er oftest delt inn etter administrasjonsmåten (orale, intravenøse og subkutane preparater), virkningsmekanismen og formålet de brukes til.
Det er 4 hovedgrupper med legemidler som hemmer blodpropp: vitamin K-antagonister, legemidler som indirekte hemmer trombinaktivitet, legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet og legemidler som direkte hemmer aktiviteten til koagulasjonsfaktor Xa
1. Vitamin K-antagonister
Blant legemidlene som tilhører gruppen vitamin K-antagonister skilles acenocoumarol og warfarin ut. Det er verdt å nevne at warfarin er en av de mest brukte antikoagulantia av pasienter over hele verden.
- vitamin K-antagonister - virkningsmekanisme
Vitamin K er nødvendig for syntese av blodkoagulasjonsfaktorer i leveren. Når vitamin K-antagonister brukes, er de resulterende blodkoagulasjonsfaktorene (faktor II, VII, IX, X og proteinene C og S) ikke av full verdi og aktiverer ikke koagulasjonsprosessen.
- vitamin K-antagonister - administrasjonsvei
Både acenocoumarol og warfarin er medisiner som gis or alt.
- vitamin K-antagonister - hovedforskjeller mellom acenocoumarol og warfarin
De grunnleggende forskjellene mellom acenocoumarol og warfarin inkluderer tiden etter når legemidler når sin maksimale konsentrasjon i blodet (acenocoumarol 2-3 timer, warfarin 1,5 timer) og deres biologiske halveringstid (acenocoumarol 8-10 timer, warfarin 36- 42t) .
- vitamin K-antagonister - indikasjoner for administrering
Vitamin K-antagonister er de grunnleggende legemidlene som brukes profylaktisk hos pasienter med økt disposisjon for å utvikle tromboemboli, som lider av atrieflimmer (profylakse av arteriell emboli), med implanterte kunstige hjerteklaffer, samt sekundær forebygging av hjerteinfarkt.
Ved behandling av tromboemboliske tilstander gis imidlertid pasienter initi alt heparin på grunn av den raske virkningen, og vitamin K-antagonister brukes først etter noen dager som en fortsettelse av behandlingen.
- vitamin K-antagonister - overvåking av blodkoagulasjonsparametere
Hyppige blodlaboratorietester og overvåking av koagulasjonsparametere (nøyaktig protrombintid (PT) uttrykt som INR, det internasjonale normaliserte forholdet, er svært viktig.(INR, internasjon alt normalisert forhold).
Å velge riktig dose av legemidlet er ikke en enkel oppgave og krever en individuell tilnærming til hver pasient
Avhengig av pasientens helse og kliniske situasjon, er den anbef alte INR-verdien for forebygging og behandling av trombotiske sykdommer 2-3.
Det anbefales å opprettholde en høyere INR-verdi (i området 2,5-3,5) hos pasienter med risikofaktorer for trombose (f.eks. med implanterte kunstige hjerteklaffer).
Det bør også bemerkes at virkningen av warfarin modifiseres av en rekke medisiner og matvarer. Det er da nødvendig å endre doseringen av legemidlet, hyppig overvåking av laboratorieparametere og nøye overvåking av blodkoagulasjonstiden
Stoffene som ikke endrer virkningen av warfarin inkluderer paracetamol, etanol, benzodiazepiner, opioider og de fleste antibiotika
| FAKTORER SOM PÅVIRKER PROTROMBIN-TID (dvs. forsterker den antikoagulerende effekten av warfarin, og dermed forlenger blodkoagulasjonstiden og øker risikoen for blødning) | FAKTORER SOM PÅVIRKER DEN FORKORTE PROTROMBINTIDEN (dvs. de reduserer den antikoagulerende effekten av warfarin, og forkorter dermed blodkoaguleringstiden) |
| Amiodaron | barbiturater |
| Diltiazem | Carbamazepina |
| Klofibrat | Kolestyramin |
| Metronidazol | Rifampicin |
| Ciprofloxacin | Rybavirin |
| Erytromycin | Mesalazin |
| Fluconazole | Diuretika (f.eks. klortalidon, spironolakton) |
| Disulfiram | Vitamin K |
| Phenytoin | Orale prevensjonsmidler |
| Omeprazol | |
| Anabole steroider |
- vitamin K-antagonister - bivirkninger
Komplikasjonene som er observert hos pasienter som bruker vitamin K-antagonister inkluderer blødninger, allergiske reaksjoner, gastrointestinale plager, hudnekrose, iskemisk hjertenekrose, lilla føtter-syndrom, hårtap og priapisme (dvs. langvarig, smertefull ereksjonspenis).
Det er verdt å huske at både warfarin og acenocoumarol ikke bør tas av gravide under noen omstendigheter, fordi de viser teratogene effekter. Dette er legemidler som går over morkaken og kan forårsake blødninger hos fosteret, samt alvorlige fødselsskader knyttet til strukturen til babyens bein!
- antagonistervitamin K - overdose
Ved bruk av for mye av legemidlet uten å blø, er det vanligvis nok å redusere dosen av legemidlet eller midlertidig slutte å ta det.
Ved blødning bør imidlertid ikke bare bruken av preparatet avbrytes, men også noen ganger oral eller intravenøs administrering av vitamin K-preparater, ferskfryst plasma (rik på blodkoagulasjonsfaktorer), protrombinkompleks konsentrater eller rekombinant koagulasjonsfaktor VIIa
2.Legemidler som indirekte hemmer trombinaktivitet
Antikoagulanter som hemmer trombinaktivitet inkluderer ufraksjonert heparin, lavmolekylære hepariner og fondaparinux
A) Ufraksjonert heparin
- Ufraksjonert heparin - virkningsmekanisme
Heparin er et medikament som virker ved å øke virkningen av antitrombin (det er en naturlig koagulasjonshemmer som inaktiverer trombin og koagulasjonsfaktor Xa). Sammen danner de heparin-antitrombinkomplekset, som ikke bare nøytraliserer den prokoagulerende effekten av trombin, men også andre koagulasjonsfaktorer (faktor IXa, Xa, XIa og XIIa).
- ufraksjonert heparin - administrasjonsvei
Heparin administreres subkutant, intravenøst eller topisk (i form av salver, geler og kremer). På grunn av faren for hematom, må det ikke gis intramuskulært
- ufraksjonert heparin - overvåking av blodkoagulasjonsparametere
Den antikoagulerende effekten av heparin vurderes på grunnlag av resultatene fra laboratorieblodprøver, nemlig den aktiverte partielle tromboplastintiden (APTT).
Legen velger dosen av legemidlet individuelt for hver pasient og avhengig av hans kliniske tilstand. APTT-referanseverdier hos pasienter som tar heparin bør være i området 1,5-2,5.
- ufraksjonert heparin - indikasjoner
På grunn av sin sterke antikoagulerende effekt, brukes ufraksjonert heparin for å forhindre dannelse av blodpropp i arterier og vener under erstatningsblodoverføring eller plasmaferese, i kunstig nyredialysebehandling, hos pasienter som gjennomgår perkutane koronare intervensjoner (PCI). perkutane koronare intervensjoner), så vel som i den akutte fasen av hjerteinfarkt
Heparin i form av salver og kremer brukes til topisk påføring ved tromboflebittoverfladisk, ved behandling av åreknuter i underekstremitetene og bløtvevsskader
- ufraksjonert heparin - bivirkninger
Komplikasjonene som er observert hos pasienter som bruker ufraksjonert heparin inkluderer blødninger, allergiske reaksjoner, hårtap (og til og med reversibel alopeci), hudnekrose og osteoporose. En av bivirkningene av ufraksjonert heparin er heparinindusert trombocytopeni (HIT), det er to typer sykdom:
- HIT type 1 er diagnostisert hos omtrent 15 % av pasientene som tar heparin. Det utvikles i løpet av de første 2-4 dagene etter bruk og er oftest forbundet med en svak reduksjon i mengden trombocytter i blodet (mindre enn 25%). I et slikt tilfelle er det ikke nødvendig å avbryte antikoagulasjonsbehandling med heparin og blodplateantallet går spontant tilbake til det normale. Det er ingen kliniske følgetilstander.
- HIT type 2 er diagnostisert hos omtrent 3 % av pasientene som tar heparin og utvikler seg vanligvis etter 4-10 dagers bruk. Sykdommen er forårsaket av antistoffer mot faktoren som frigjøres fra blodplater. Blodplateaggregatene som dannes fjernes raskt fra blodet, noe som fører til forbigående trombocytopeni. HIT type 2 er derimot assosiert med økt risiko for venøs eller arteriell trombose på grunn av økt trombindannelse. Disse konsekvensene utvikler seg hos så mange som 30-75 % av pasientene med HIT!
Av denne grunn bør alle pasienter som tar heparin ha hyppig overvåking av antall trombocytter (eller blodplater). Ved HIT bør administreringen av ufraksjonert heparin stoppes umiddelbart og antikoagulantia bør startes, hvis virkningsmekanisme er å direkte nøytralisere trombin.
- ufraksjonert heparin - kontraindikasjoner
Ufraksjonert heparin skal ikke brukes hos pasienter med kjent post-heparintrombocytopeni (HIT), legemiddeloverfølsomhet, aktiv blødning, blodkoagulasjonsforstyrrelser (hemofili, alvorlig trombocytopeni, purpura), alvorlig hypertensjon, intrakranielt hematom, infektiv endokarditt, aktiv tuberkulose, gastrointestinale sykdommer med risiko for blødning (spesielt magesår i magen og tolvfingertarmen).
Ufraksjonert heparin skal ikke gis til personer med nyre- eller leversvikt, samt til gravide kvinner, med mindre det er klart indikert og pasientens helsetilstand tillater det.
Personer som tar heparin og nylig har blitt operert, bør være på vakt og sjekke koagulasjonstidene oftekirurgi (spesielt av sentralnervesystemet) eller syn, organbiopsi, samt lumbalpunksjon
- ufraksjonert heparin - overdose
Ved inntak av for mye av legemidlet og det oppstår blødninger, bør bruken av preparatet avbrytes og pasienten gis en spesifikk ufraksjonert heparinantagonist, dvs. protaminsulfat. Den kombineres med heparin for å danne et kompleks som er blottet for antikoagulerende aktivitet.
B) Hepariner med lav molekylvekt
Hepariner med lav molekylvekt er blant stoffene som hemmer blodpropp, som virker ved å nøytralisere faktor Xa. Blant dem er det enoksaparin, nadroparin og d alteparin
- Hepariner med lav molekylvekt - virkningsmekanisme
Hepariner med lav molekylvekt viser en lignende virkningsmekanisme som ufraksjonert heparin, det vil si at de binder seg til antitrombinmolekylet, men de hemmer faktor Xa mye sterkere og inaktiverer trombin mindre. Dessuten har lavmolekylære hepariner lengre virketid enn lavmolekylære hepariner
- Hepariner med lav molekylvekt - administrasjonsvei
Hepariner med lav molekylvekt administreres subkutant
- Hepariner med lav molekylvekt - overvåking av blodkoagulasjonsparametere
Ved bruk av lavmolekylære hepariner hos pasienter med normal nyrefunksjon, er kontroll av blodkoagulasjonsparametere samt dosejustering ikke nødvendig (bortsett fra pasienter med nyresvikt, overvektige personer med BMI over 35 kg / m² og gravide kvinner ).
- Hepariner med lav molekylvekt - bivirkninger
Komplikasjonene som er observert hos pasienter som bruker lavmolekylært heparin inkluderer blødninger, trombocytopeni og osteoporose
- Hepariner med lav molekylvekt - kontraindikasjoner
Hepariner med lav molekylvekt bør brukes med forsiktighet hos pasienter med diagnostisert nyreinsuffisiens og hos overvektige personer med kroppsvekt over 150 kg, fordi dosen av legemidlet bestemmes per kilogram av pasientens kroppsvekt.
- Hepariner med lav molekylvekt - overdose
Det er verdt å merke seg at, i motsetning til ufraksjonert heparin, er lavmolekylære hepariner ikke effektivt og fullstendig inaktivert av protamin.
C) Fondaparinux
- Fondaparinux - virkningsmekanisme
Fondaparinux er et medikament som har en lignende virkningsmekanisme som lavmolekylært heparin.Det binder seg sterkt og spesifikt til antitrombin, noe som resulterer i effektiv inaktivering av faktor Xa.
- Fondaparinux - administrasjonsvei
Fondaparinux administreres subkutant en gang daglig
- Fondaparinux - indikasjoner
Fondaparinux brukes hovedsakelig i forebygging av venøs trombose hos personer som gjennomgår ortopedisk kirurgi (f.eks. hofte- eller kneproteser), forebygging og behandling av venøs tromboemboli og i løpet av hjerteinfarkt.
- Fondaparinux - overdose
Dessverre er ingen fondaparinux-nøytraliserende middel tilgjengelig for øyeblikket, protaminsulfat hemmer ikke dets antikoagulerende egenskaper
3. Orale direkte faktor Xa-hemmere
A) Rywaroksaban
Rivaroxaban er et relativt nytt medikament på det farmasøytiske markedet
- Rivaroksaban - virkningsmekanisme
Virkningsmekanismen til rivaroxaban er basert på direkte nøytralisering av koagulasjonsfaktor Xa, medikamentmolekylet binder seg til det aktive stedet til faktor Xa og inaktiverer det dermed.
Ved å hemme aktiviteten til faktor Xa hindrer de produksjonen av trombin, og dermed dannelsen av en blodpropp (det skal understrekes at de ikke hemmer det allerede produserte og aktive trombinet). Det er også verdt å merke seg at det er preget av en rask start og slutt på handlingen
- Rywaroksaban - administrasjonsvei
Det er verdt å merke seg at dette er den første or alt administrerte faktor Xa-hemmeren, noe som gjør bruken veldig praktisk for pasienten, men dessverre er den forbundet med en høy pris på stoffet
- Rivaroxaban - overvåking av blodkoagulasjonsparametere
Når rivaroxaban brukes i anbef alte doser hos pasienter med normal nyrefunksjon, er overvåking av blodkoagulasjonsparametere samt dosejustering ikke nødvendig. Hos personer med diagnosen nyresvikt er dosejustering nødvendig.
- Rywaroksaban - indikasjoner
Rivaroxaban brukes hos pasienter for å forebygge venøs tromboembolisme og dens livstruende komplikasjoner (spesielt hos personer som gjennomgår større ortopedisk kirurgi - hofte- eller kneprotese) samt hos personer med diagnosen atrieflimmer. I denne situasjonen reduserer det risikoen for hjerneslag, lungeemboli og dyp venetrombose.
- Rivaroxaban - bivirkninger
Blant bivirkningene av rivaroxaban skiller tretthet og følelse seg utåndenød, blek hud, kvalme og økte levertransaminaser. Det er verdt å merke seg at blødning ikke er en vanlig komplikasjon som observeres hos pasienter som tar rivaroksaban, men risikoen for forekomst øker betydelig ved samtidig bruk av andre legemidler, for eksempel ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler.
- Rivaroksaban - overdose
Dessverre er det for øyeblikket ingen midler tilgjengelig for å motvirke effekten av rivaroksaban og andre orale faktor Xa-hemmere
B) Apiksaban
Et medikament som ligner rivaroxaban.
4. Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet
Direkte trombinhemmere inkluderer hirudin, rekombinante hirudiner (lepirudin og disrudin), og syntetiske analoger (bivalirudin og argatroban).
- Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - virkningsmekanisme
Virkningen av direkte trombinhemmere er basert på binding til det aktive trombinstedet, slik at de danner et kompleks (de virker ikke gjennom antitrombin som fraksjonert heparin eller lavmolekylære hepariner). Bundet trombin mister sine antikoagulerende egenskaper fordi det ikke kan binde seg til fibrinogen
- Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - administrasjonsvei
Administrasjonsveien for direkte trombinhemmere varierer avhengig av virkestoffet i legemidlet. Lepirudin og bivalirudin brukes kun parenter alt, mens dabigatran brukes or alt
- Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - overvåking av blodkoagulasjonsparametere
Den antikoagulerende effekten av hirudin og dets analoger vurderes på grunnlag av resultatene fra blodlaboratorietester, nemlig den aktiverte partielle tromboplastintiden (APTT). Legen velger dosen av stoffet individuelt for hver pasient og avhengig av hans kliniske tilstand. Det er verdt å nevne at dabigatran ikke krever overvåking av blodkoagulasjonsparametere, derfor er bruken praktisk og behagelig for pasienter.
- Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - indikasjoner
Direkte trombinhemmere, spesielt argatroban, brukes i behandlingen av heparintrombocytopeni (HIT). I intervensjonskardiologi er de antikoagulerende terapi under perkutane koronare intervensjoner (PCI). I tillegg er dabigatran et anbef alt legemiddel som reduserer risikoen for VTE og dens livstruende sykdom.komplikasjoner. Den bør også brukes av pasienter med atrieflimmer for å forhindre iskemisk hjerneslag og systemisk emboli
- Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - bivirkninger
Komplikasjonene som er observert hos pasienter som bruker direkte trombinhemmere inkluderer først av alt blødning (spesielt fra mage-tarmkanalen), samt livstruende anafylaktiske reaksjoner (hovedsakelig etter lepirudin). Medisiner fra denne gruppen bør ikke tas av gravide og ammende kvinner
- Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - kontraindikasjoner
Lepirudin bør brukes med forsiktighet hos pasienter diagnostisert med nyresvikt, så vel som hos personer som har tatt det før. Det har vist seg at omtrent halvparten av pasientene som får intravenøs lepirudin utvikler antistoffer mot lepirudin-trombinkomplekset, som kan forsterke den antikoagulerende effekten
Det er verdt å merke seg at nyresykdommer ikke gjør det nødvendig å endre doseringen av argatroban, men det bør ikke brukes til personer med nedsatt leverfunksjon
Dabigatran er et medikament som skilles ut av nyrene, derfor bør legen hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon huske å utvise forsiktighet og endre doseringen basert på blodlaboratorieresultater (legen tar hensyn til verdiene av kreatinin) klarering og GFR). Dabigatran er kontraindisert ved nyre- eller leversvikt
- Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - overdose
Dessverre er det for øyeblikket ikke noe effektivt middel tilgjengelig for å nøytralisere effekten av direkte trombinhemmere